Bonne question : quels sont les risques et les avantages de l’hormonothérapie substitutive (HTS) pendant la ménopause?

De nombreuses femmes trouvent que la ménopause (le moment où une personne passe 12 mois sans avoir de règles, marquant la fin de la période de fertilité) et la périménopause (la période, souvent longue de plusieurs années, marquée par des symptômes très variables qui précèdent la ménopause) sont des expériences pénibles : faut-il s’en étonner?

Conjugués aux responsabilités croissantes de l’âge mûr, les symptômes variables, imprévisibles et parfois invalidants¹ qui accompagnent cette phase de transition peuvent avoir des répercussions sur la santé physique, émotionnelle et mentale², la situation financière³ et la qualité de vie en général⁴. Les femmes sont relativement peu nombreuses à se sentir prêtes à affronter ce changement. En 2022 encore, la majorité des répondantes à une enquête déclaraient se sentir mal informées au sujet de la ménopause⁵, et moins du quart d’entre elles ont déclaré que leur médecin de famille avait pris l’initiative de leur en parler⁶.

Mais certains indices laissent croire que le vent pourrait commencer à tourner.

« La ménopause fait depuis longtemps l’objet d’une stigmatisation », a déclaré Cori Lawson-Roberts, vice-présidente adjointe, Assurance invalidité et Assurance vie collective à Manulife. Selon elle, « la plupart des femmes pensaient qu’elles devaient la subir dans le silence, mais ce n’est plus le cas. Il existe des services d’aide, et à mesure que la sensibilisation s’accroît, de plus en plus de femmes y ont recours. »

Il convient de noter la forte augmentation récente du recours à l’hormonothérapie substitutive (HTS) chez les Canadiennes en période de ménopause ou de périménopause. Selon les données relatives aux demandes de Manuvie Canada, les demandes de remboursement de l’HTS présentées par des femmes de 45 à 54 ans ont augmenté de 228 % au cours des cinq dernières années⁷. Ce résultat est tout à fait conforme à l’âge moyen de la ménopause, qui est de 52 ans au Canada. Parmi les traitements couramment prescrits, on trouve les préparations à base d’œstrogènes et de progestérone, destinées à contrer les changements hormonaux qui surviennent au moment de la ménopause⁸.

« Les cliniciens prennent de plus en plus conscience des avantages qu’il y a à traiter les symptômes de la ménopause et de la périménopause dès leur apparition », explique la D^re Farzana Haq, médecin responsable de la santé des femmes à la Cleveland Clinic Canada, où elle est également médecin de soins primaires. (La Cleveland Clinic Canada fait office de directeur médical pour Manuvie Canada.) « Nous avons de plus en plus souvent recourons à des thérapies pour aider les femmes à se sentir mieux dans leur peau », explique-t-elle.

Qu’est-ce que cela signifie pour les femmes qui envisagent une HTS afin de soulager les symptômes de la périménopause ou de la ménopause?

La D^re Haq explique ci-dessous pourquoi l’HTS suscite souvent de la confusion, comment elle peut soulager les symptômes de la ménopause et de la périménopause, et ce que les femmes devraient savoir au sujet des risques et des avantages liés à ce type de traitement.

D^re Haq : L’hormonothérapie substitutive (HTS) ou l’hormonothérapie de remplacement (HTR) sont des expressions consacrées, mais on parle aussi de « traitement hormonal de la ménopause » (THM), afin de faire comprendre qu’il ne s’agit pas seulement de ramener les hormones à leurs niveaux d’avant la ménopause, mais plutôt d’adapter le traitement aux symptômes, à l’état de santé et aux objectifs de chaque femme. Le traitement comprend généralement de l’œstrogène, souvent associé à une forme de progestérone. Il vise à soulager les symptômes et à offrir des bienfaits potentiels pour la santé en réponse à la baisse des niveaux d’hormones qui survient pendant la périménopause et la ménopause.

Il en existe différentes formes, par exemple les traitements localisés, comme celui à base d’œstrogènes vaginaux, qui soulagent des symptômes tels que la sécheresse vaginale, la miction fréquente et les rapports sexuels douloureux. Il y a ensuite le traitement systémique, qui peut se présenter sous forme de préparations orales ou transdermiques et qui est souvent utilisé pour aider à soulager des symptômes plus généraux tels que les bouffées de chaleur, les sueurs nocturnes et les troubles du sommeil. Chaque option présente ses propres avantages et son propre profil de risque.

D^re Haq : Nous les femmes, nous avons des récepteurs hormonaux littéralement de la tête aux pieds, parmi lesquels des récepteurs d’œstrogènes et de progestérone. En règle générale, ces hormones circulent dans l’organisme et agissent sur tous nos systèmes corporels, ce qui donne une certaine mesure de protection pour notre santé globale et contribue à notre bien-être global. 

Ces taux d’hormones diminuent pendant la périménopause et la ménopause. Cette baisse a des répercussions sur l’ensemble de notre corps, ce qui explique pourquoi les femmes peuvent ressentir une multitude de symptômes à cette étape de leur vie. L’un des symptômes caractéristiques que les femmes en pleine transition mentionnent souvent est l’impression de ne plus être soi-même. Cette sensation peut être à la fois mentale et physique. Elle est tellement courante⁹ que c’est devenu un symptôme à part entière.

Le traitement hormonal de la ménopause vise à compenser cette baisse du taux d’hormones tout en contribuant à atténuer ou à traiter certains des symptômes qui en découlent. Il peut aider les femmes à se sentir à nouveau elles-mêmes, ou du moins à s’en rapprocher le plus possible.

D^re Haq : Je crois qu’il y a deux raisons principales. Tout d’abord, les prescriptions et les traitements hormonaux liés à la ménopause peuvent se présenter sous de nombreuses formes. Les médecins doivent examiner chaque patiente individuellement, en tenant compte de ses symptômes et de ses risques pour la santé sous-jacents, afin de pouvoir déterminer si des options thérapeutiques sont indiquées et, le cas échéant, lesquelles. Il faut un niveau de formation considérable pour être en mesure de le faire, alors que la formation sur la ménopause dans le cadre des études de médecine est depuis toujours très limitée. À moins de s’intéresser à ce domaine et de faire des études supplémentaires, les médecins n’ont pas forcément la formation et les connaissances nécessaires pour prescrire une HTS en toute confiance. 

La deuxième raison, et sans doute la plus importante, tient aux l’étude « Women’s Health Initiative » (WHI) de 2002, dont on sait aujourd’hui que les résultats présentent d’importantes limites¹². Elle établissait un lien entre l’utilisation de l’HTS et une augmentation des maladies cardiovasculaires, des accidents vasculaires cérébraux, des caillots sanguins et du cancer du sein. Après la publication de cette étude, de nombreuses patientes ont commencé à se méfier de l’HTS, et de nombreux médecins ont hésité à la prescrire.

D’après ce que nous savons aujourd’hui, cette étude présentait plusieurs problèmes : par exemple, les femmes qui y ont participé ont en moyenne commencé un traitement hormonal vers le milieu de la soixantaine, soit plus d’une décennie après leur ménopause, ce qui les place dans une catégorie de risque très différente de celle de femmes plus jeunes. De plus, l’étude a surestimé le risque de cancer du sein, puisque des analyses ultérieures n’ont révélé aucune augmentation de la mortalité associée. Enfin, le type d’hormones utilisées dans cette étude différait des traitements de première intention privilégiés aujourd’hui par de nombreux cliniciens, ce qui rend toute comparaison impossible.

Ce sont là des faits que j’évoque souvent avec mes patientes, car il y a encore beaucoup de réticence à ce sujet. Il faut absolument analyser les données et bien cerner les risques réels.

D^re Haq : Nous faisons preuve d’une grande prudence à l’égard des femmes qui pourraient présenter un risque très élevé de développer des cancers hormono-sensibles. Nous faisons également preuve de prudence chez les femmes qui présentent d’emblée un risque cardiovasculaire élevé, ou chez les femmes plus âgées. Par exemple, une femme dans la soixantaine souffrant d’hypertension, de diabète et ayant des antécédents familiaux de maladies cardiaques précoces pourrait courir des risques différents liés à l’HTS par rapport à une femme plus jeune et en bonne santé, même si les deux présentent les mêmes symptômes. C’est pourquoi il est très important de procéder à une évaluation détaillée des risques avant de prescrire un traitement.

D^re Haq : Nous savons qu’elle peut présenter des bienfaits indéniables pour l’humeur et les fonctions cognitives¹³.

Pour beaucoup de femmes, l’HTS facilite le sommeil14, soit parce qu’elle a un effet direct sur le sommeil¹⁴, soit parce qu’elle soulage les bouffées de chaleur ou les sueurs nocturnes qui réveillent les patientes.

La baisse du taux d’œstrogènes pendant la ménopause a des répercussions sur la santé cardiovasculaire : elle entraîne notamment une augmentation du LDL (le « mauvais » cholestérol), ainsi qu’une augmentation de la rigidité artérielle. La prise d’hormones pendant la période de transition peut avoir des effets bénéfiques sur la santé cardiovasculaire chez les femmes en ménopause qui sont plus jeunes¹⁵.

Nous savons que l’HTS peut jouer un rôle important dans la santé osseuse, dans le cadre de la prévention ou du traitement de l’ostéoporose¹⁶.

Une baisse du taux d’œstrogènes modifie la composition corporelle : pendant la ménopause, les femmes ont tendance à prendre du poids plus facilement et à accumuler de la graisse, surtout au niveau de l’abdomen. Cela peut augmenter le risque de diabète¹⁷, de maladies cardiovasculaires¹⁸, de stéatose hépatique¹⁹, voire de certains cancers²⁰. D’après certaines études²¹, l’HTS offrirait certains avantages face aux risques liés aux changements métaboliques et à la composition corporelle qui surviennent pendant la ménopause. 

D^re Haq : Les avantages consistent principalement en un soulagement des symptômes.

Autrefois, les médecins prescrivaient des hormones en attendant que la femme soit officiellement en ménopause, c’est-à-dire à partir du moment où elle n’avait pas eu de règles depuis 12 mois. Le problème avec cette approche, c’est que de nombreuses femmes présentent des symptômes pendant des années avant d’en arriver là. En effet, les taux d’hormones fluctuent et commencent à baisser entre cinq et dix ans avant les dernières règles.

Plus en plus de médecins prennent conscience du fait que la périménopause doit être traitée. On n’attend pas les dernières règles pour décréter que le moment est arrivé et que le taux d’œstrogènes est officiellement assez bas.

D^re Haq : Chaque femme est différente. Certaines de mes patientes traversent la ménopause sans aucun problème et se sentent en pleine forme, tandis que d’autres en souffrent beaucoup, et que certaines présentent des facteurs de risque complexes.

À mon avis, les femme qui présenté des symptômes liés à la ménopause ou à la périménopause, quels qu’ils soient, mérite d’avoir une discussion avec son médecin au sujet de l’HTS, afin de comprendre quels sont ses risques sous-jacents et quels pourraient être les avantages potentiels. Ainsi, elle pourra prendre une décision éclairée.

D^re Haq : Tout d’abord, pour de nombreuses femmes qui présentent des symptômes, les avantages de l’hormonothérapie l’emportent probablement sur les risques éventuels. Deuxièmement, comme nous l’avons vu, il existe de nombreuses options de traitement différentes. Enfin, tout traitement doit être hautement personnalisé, en fonction des discussions avec un médecin qui tiennent compte de la physiologie et des symptômes de la patiente.

Pour en savoir plus : Ménopause : démystifier ce changement important dans la santé des femmes

_{Cet article est fourni à titre indicatif seulement. Il ne vise pas à diagnostiquer ou à traiter un problème de santé. Si vous avez des questions ou des inquiétudes concernant votre situation ou si vous souhaitez obtenir des conseils médicaux, consultez votre médecin ou votre fournisseur de soins de santé.}

_{Remarque sur le genre :}

_{Bien que nous utilisions les termes « femmes », « féminin », « hommes » et « masculin » dans cet article, nous reconnaissons qu’ils n’englobent pas toutes les identités de genre et que les questions de santé abordées dans l’article peuvent concerner des personnes de tous les genres..}

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